当院への新規訪問依頼に際してのエントリーフォーム
（医療・福祉・介護関係者専用）

最近は、当院でも新規の訪問診療ご相談を短期間に数多くいただくようになり、ご回答のお時間を要するようになってまいりました。 できるだけ速やかに受諾可否についてお返事できるよう、エントリーフォームを作成いたしました。

お電話の前に、まずはこちらへご入力のほどよろしくお願いいたします。ご入力いただいた内容を確認しだい、当院ソーシャルワーカーからお電話させていただきます。
なお、急を要する訪問開始依頼につきましても、まずはこちらのフォームへ初期情報をご入力をいただいた上で、お電話をいただけますと受諾可否の判断をより迅速に行えるため、大変助かります。
※　ご本人、ご家族の方で訪問診療をお考えの方は、直接お電話いただくか、あるいはご担当のケアマネジャー、ご自身のかかりつけ医療機関にご相談ください。