臨床試験支援室連絡先
TEL.099-251-2221（代表）／FAX.099-251-2279（直通）
2022年11月30日付「治験の依頼等に係る統一書式」の一部改訂に伴い、当院では2022年12月28日提出分より新書式にて運用致します。
| 統一書式番号 | 資料名 |
|---|---|
| 書式1 | 履歴書48 KB |
| 書式2 | 治験分担医師・治験協力者リスト56 KB |
| 書式3 | 治験依頼書58 KB |
| 書式4 | 治験審査依頼書38 KB |
| 書式5 | 治験審査結果通知書69 KB |
| 書式6 | 治験実施計画書等修正報告書40 KB |
| 書式7 | （欠番） |
| 書式8 | 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する報告書38 KB |
| 書式9 | 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する通知書38 KB |
| 書式10 | 治験に関する変更申請書39 KB |
| 書式11 | 治験実施状況報告書38 KB |
| 書式12 | 重篤な有害事象に関する報告書（医薬品治験）51 KB |
| 書式13 | 有害事象に関する報告書（医薬品製造販売後臨床試験）50 KB |
| 書式14 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（医療機器治験）61 KB |
| 書式15 | 有害事象及び不具合に関する報告書（医療機器製造販売後臨床試験）62 KB |
| 書式16 | 安全性情報等に関する報告書41 KB |
| 書式17 | 治験終了（中止・中断）報告書38 KB |
| 書式18 | 開発の中止等に関する報告書39 KB |
| 書式19 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（再生医療等治験）62 KB |
| 書式20 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（再生医療等製品製造販売後臨床試験）62 KB |
| 参考書式1 | 治験に関する指示・決定通知書37 KB |
| 参考書式2 | 直接閲覧実施連絡票51 KB |
| 詳細記載用書式 | 詳細記載用書式（12,13,14,15,19,20共通）127 KB |
| 書式番号 | 資料名 |
|---|---|
| 様式1 | 治験契約書 |
| 様式2 | 覚書 |
| 様式3 | 治験費用に関する覚書 |
| 様式4 | 治験薬管理者指名書（治験・製造販売後臨床試験共通様式） |
| 様式5 | 治験事務局指名書（治験・製造販売後臨床試験共通様式） |
| 様式6 | 診療録等保存責任者指名書（治験・製造販売後臨床試験共通様式） |
| 様式7 | 記録保存責任者指名書（治験・製造販売後臨床試験共通様式） |
| 様式8 | 今村総合病院治験審査委員会委員指名書（兼名簿） |
| 様式9 | 今村総合病院治験審査委員会外部委員委託契約書 |
| 様式10 | 今村総合病院治験審査委員会開催通知書 |
| 様式11 | 議事録 |
| 開催日 | 毎月第2火曜日（都合により開催日が変更になる場合があります） |
| 資料配布時期 | 開催日の1週間前 |
| 資料の受理 | 開催日の2週間前まで受付 |
| 回 | 日付 | |
|---|---|---|
| 第229回 | 令和4年7月12日 | 治験審査委員会 審査概要155.47 KB |
| 第230回 | 令和4年8月9日 | 治験審査委員会 審査概要142.14 KB |
| 第231回 | 令和4年9月13日 | 治験審査委員会 審査概要173.07 KB |
| 第232回 | 令和4年10月11日 | 治験審査委員会 審査概要175.18 KB |
| 第233回 | 令和4年11月 8日 | 治験審査委員会 審査概要 |
| 第234回 | 令和4年12月13日 | 治験審査委員会 審査概要 |
| 第235回 | 令和5年1月10日 | 治験審査委員会 審査概要 |
| 第236回 | 令和5年2月14日 | 治験審査委員会 審査概要 |
| 第237回 | 令和5年3月14日 | 治験審査委員会 審査概要 |
| 第238回 | 令和5年4月11日 | 治験審査委員会 審査概要 |
| 第239回 | 令和5年5月 9日 | 治験審査委員会 審査概要 |