臨床試験支援室連絡先
TEL.099-251-2221（代表）／FAX.099-251-2279（直通）
| 統一書式番号 | 資料名 |
|---|---|
| 書式1 | 履歴書48 KB |
| 書式2 | 治験分担医師・治験協力者リスト56 KB |
| 書式3 | 治験依頼書58 KB |
| 書式4 | 治験審査依頼書38 KB |
| 書式5 | 治験審査結果通知書69 KB |
| 書式6 | 治験実施計画書等修正報告書40 KB |
| 書式7 | （欠番） |
| 書式8 | 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する報告書38 KB |
| 書式9 | 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する通知書38 KB |
| 書式10 | 治験に関する変更申請書39 KB |
| 書式11 | 治験実施状況報告書38 KB |
| 書式12 | 重篤な有害事象に関する報告書（医薬品治験）51 KB |
| 書式13 | 有害事象に関する報告書（医薬品製造販売後臨床試験）50 KB |
| 書式14 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（医療機器治験）61 KB |
| 書式15 | 有害事象及び不具合に関する報告書（医療機器製造販売後臨床試験）62 KB |
| 書式16 | 安全性情報等に関する報告書41 KB |
| 書式17 | 治験終了（中止・中断）報告書38 KB |
| 書式18 | 開発の中止等に関する報告書39 KB |
| 書式19 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（再生医療等治験）62 KB |
| 書式20 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（再生医療等製品製造販売後臨床試験）62 KB |
| 参考書式1 | 治験に関する指示・決定通知書37 KB |
| 参考書式2 | 直接閲覧実施連絡票51 KB |
| 詳細記載用書式 | 詳細記載用書式（12,13,14,15,19,20共通）127 KB |
| 書式番号 | 資料名 |
|---|---|
| 様式1 | 治験契約書 |
| 様式2 | 覚書 |
| 様式3 | 治験費用に関する覚書 |
| 様式4 | 治験薬管理者指名書（治験・製造販売後臨床試験共通様式） |
| 様式5 | 治験事務局指名書（治験・製造販売後臨床試験共通様式） |
| 様式6 | 診療録等保存責任者指名書（治験・製造販売後臨床試験共通様式） |
| 様式7 | 記録保存責任者指名書（治験・製造販売後臨床試験共通様式） |
| 様式8 | 今村総合病院治験審査委員会委員指名書（兼名簿） |
| 様式9 | 今村総合病院治験審査委員会外部委員委託契約書 |
| 様式10 | 今村総合病院治験審査委員会開催通知書 |
| 様式11 | 議事録 |
| 開催日 | 毎月第2火曜日（都合により開催日が変更になる場合があります） |
| 資料配布時期 | 開催日の1週間前 |
| 資料の受理 | 開催日の2週間前まで受付 |
| 回 | 日付 | |
|---|---|---|
| 第240回 | 令和 5年 6月13日 | 治験審査委員会 審査概要 |
| 第241回 | 令和 ５年 7月 6日 | 治験審査委員会 審査概要 |
| 第242回 | 令和 5年 ８月８日 | 治験審査委員会 審査概要 |
| 第243回 | 令和 ５年９月12日 | 治験審査委員会 審査概要 |
| 第244回 | 令和 ５年10月10日 | 治験審査委員会 審査概要 |
| 第245回 | 令和 ５年11月14日 | 治験審査委員会 審査概要 |
| 第246回 | 令和 5年12月12日 | 治験審査委員会 審査概要 |
| 第247回 | 令和 6年 １月 ９日 | 治験審査委員会 審査概要 |
| 第248回 | 令和 6年 2月 19日 | 治験審査委員会 審査概要 |
| 第249回 | 令和 6年 3月 12日 | 治験審査委員会 審査概要 |
| 第250回 | 令和 ６年 ４月 ９日 | 治験審査委員会 審査概要 |