膝関節は人体で最も大きな関節であり、大腿骨、脛骨、膝蓋骨、腓骨などの骨組織、そしてそれらを結合させ膝関節の安定性を主に担っている靭帯、関節軟骨、半月板などから成り立っています。膝を支持する靭帯としては前十字靭帯、後十字靭帯、外側側副靭帯、内側側副靭帯などがあります。関節軟骨は関節のスムースな動きを齎すために重要です。また、半月板は大腿骨と脛骨の間にはクッションの役割を担っています。半月板は内側および外側にありアルファベットのCの形をしており、荷重を分散、吸収する働きと関節の安定性を増大させる働きをしています。これから、当院で行っている膝関節に対する鏡視下手術について疾患ごとに説明します。
膝関節は人体で最も大きな関節であり、大腿骨、脛骨、膝蓋骨、腓骨などの骨組織、そしてそれらを結合させ膝関節の安定性を主に担っている靭帯、関節軟骨、半月板などから成り立っています。膝を支持する靭帯としては前十字靭帯、後十字靭帯、外側側副靭帯、内側側副靭帯などがあります。関節軟骨は関節のスムースな動きを齎すために重要です。また、半月板は大腿骨と脛骨の間にはクッションの役割を担っています。半月板は内側および外側にありアルファベットのCの形をしており、荷重を分散、吸収する働きと関節の安定性を増大させる働きをしています。これから、当院で行っている膝関節に対する鏡視下手術について疾患ごとに説明します。
半月板は膝関節の大腿骨と脛骨の間に存在し、形態はアルファベットのCの形をしています。
体重が伝達される際の衝撃を和らげるクッションの働きをしており、膝の内側と外側に二つあります。
スポーツや外傷などで膝を捻ったりして強い外力が加わると半月板が切れてしまうことがあります。半月板の手術治療としては鏡視下に半月板を縫って治す方法と、切除する方法があります。
いずれも膝の前面に約4mm程度の皮膚切開を2ヶ所作り、片方から関節鏡を入れて観察し、もう片方から鏡視下手術用の器具を入れて半月板に対する処置を行う鏡視下手術で行います。
半月板はクッションの働きを持っているので、できるだけ残すほうが望ましいと考えられていますが、半月板の切れ方や切れた部位によっては縫合しても治癒しない場合があります。縫って治癒する場所と形態の場合には縫合処置を行い、縫っても治癒することが期待できない場合には縫合では無く半月板切除という方法をとります。半月板縫合術も半月板切除術も関節鏡を用いる鏡視下手術により小さな傷で手術を行うことできます。傷が小さいために術後の回復も早く低侵襲な手術であると考えられています。縫合術の際には追加の皮膚切開が必要になることもあります。術後のスポーツ復帰に関しては術後のリハビリが非常に重要です。
半月板損傷後には筋力が低下していますので、術後にこの筋力低下を正常の状態に戻し、安定性、持久性などを高めるトレーニングを十分行ってからスポーツ復帰することが重要です。
膝前十字靭帯（Anterior Cruciate Ligament: ACL）は大腿骨の外側後方から脛骨の内側前方に向かって走行しており、脛骨の前方向への動きと内旋を制動する重要な働きを持っています。主にスポーツ時の切り返し動作や着地の動作、あるいは相手との衝突などの外力により損傷します。
受傷頻度の多いスポーツとして、バスケットボール、サッカー、ラグビー、ハンドボール、バレーボール、体操、スキーなどがあげられます。前十字靭帯が切れた状態で運動をすると、時々膝が抜けるような感じや膝がはずれる感じ、いわゆる“ひざ崩れ”といった症状が起こることがあります。
これは前十字靭帯の制動機構が働かないために、非生理的で異常な関節の動きが出てしまっていることが原因と考えられます。この状態を放置して運動を継続すると、半月板損傷や関節軟骨損傷などの二次的損傷を高率に起こし将来的な関節の変形が進行しやすいと考えられています。日常生活でも膝の不安定性の強い方や、今後もスポーツを定期的に継続して行いたいという方は前十字靭帯再建術で正常な膝関節機能を再獲得してスポーツ復帰を目指すことが望ましいと我々は考えています。
前十字靭帯の手術は、切れた靭帯を縫い合わせるという方法ではなく、自分の体の他の部分から腱組織を持ってきて新たに靭帯を作り直す“靭帯再建術”を行います。再建術に使うのは膝前面の膝蓋腱という腱を用いて行う方法やハムストリング腱と言う大腿後面の膝を曲げる筋肉から取る方法などがあります。靭帯を再建する際に関節鏡を用いて関節内の操作をサポートすることにより手術の傷を小さくすることが可能であり、正常な筋肉への傷害を最小限に抑えられる利点があります。手術侵襲を最小限にすることによりスポーツ復帰に関しても早く回復できるメリットがあります。
靭帯再建手術には様々な方法がありますが、最近では解剖学的に元の状態により近い形で靭帯再建を行うことを目的として再建する方法を行っています。
前十字靭帯手術におけるリハビリは極めて重要です。前十字靭帯損傷を受傷されますと受傷早期から下肢の筋萎縮、筋力低下がみられることが多くみられます。術前からリハビリを行い、手術までに関節の動く範囲を正常な状態に戻し、また筋力を少しでも正常に近い状態に戻しておくことが必要です。また、術後には時期に応じたリハビリを行っていきますが、定期的に筋力評価を行い、筋力の回復状態を確認します。また術後の経過時期に応じて運動強度を調整したトレーニングを行います。種目別のスポーツの現場に戻るために必要な持久力、俊敏性、安定性などを高めるトレーニングを行い、それらの能力を回復させてから現場に戻ってもらいます。
ACL再建術後に再び断裂を生じる、あるいは手術した反対膝のACL損傷を起こすことがあります。近年、様々なACL損傷予防のためのプログラムが注目を浴びています。このような危険を避けるために、競技復帰後も予防のためのトレーニングを行うことが重要です。我々は専門のスタッフがACL損傷の予防のためのトレーニング指導も行っています。
離断性骨軟骨炎は思春期に多く見られる関節軟骨の疾患であり、骨軟骨が母床から徐々にはがれるものです。原因については諸説があり、まだ不明な点が多く残っていますが、原因のひとつとしてスポーツなどによる繰り返される微小外力の関与や血流障害があると考えられています。
治療は、疾患の時期により治療法が異なります。軽症であればまずはリハビリ、安静といった保存治療を行います。しかし中等症から重症となると長期間スポーツを休止しても治癒が期待できません。レントゲンやMRI検査などで軟骨が剥がれた状態になっていると手術治療が必要になります。
手術治療は、関節鏡視下に行います。鏡視下に軟骨の状態を確認し、まだ軟骨の剥離が軽度であれば鏡視下ドリリングを行います。軟骨がすでに剥離してしまっている、あるいは剥離する寸前の状態である場合には軟骨を元あった場所に再び生着させなければならないので、元の位置に戻した上で骨釘、もしくは吸収性ピンにて固定する手術を行います。軟骨が広範囲に欠損している重症な場合には追加手術として軟骨移植術などを行わなければならないこともあります。軟骨の修復には時間がかかるため、術後に一定の期間中は松葉杖を用いて体重をかけないようにすることも必要となります。
膝外傷や膝の手術後などに関節が硬くなり、動きが制限されるようになることを関節拘縮と呼びます。膝関節の中は連続した空間であり、関節包と呼ばれる関節の壁に癒着が生じると関節可動域が制限されます。関節鏡視下手術によりこの内部の癒着を剥がし、その後に継続してリハビリを行うことにより関節に正常の動きをもたらします。
足関節は脛骨、腓骨および距骨からなり、脛骨と腓骨からなる屋根部分（ほぞ穴）に距骨（ほぞ）がはまるような構造をしています。 足関節を安定化させる靭帯として、内側の三角靭帯、外側の前距腓靭帯、踵腓靭帯、後距腓靭帯、脛腓靭帯などがあります。 足関節の外傷では靭帯損傷や軟骨損傷などを生じることがあります。 また、足関節を底屈するような動作が多い競技では三角骨に疼痛が生じることもあります。
足関節に生じる離断性骨軟骨炎は膝関節と同様に思春期に多く見られる関節軟骨の疾患であり、スポーツなどによる繰り返される微小外力により発症すると考えられています。
軽症のものはリハビリを中心とした経過観察で改善が期待できますが、重症化したものは長期間スポーツを休止しても治癒が期待できず、手術治療が必要になります。
手術治療は、関節鏡視下に軟骨の状態を確認し、まだ軟骨の剥離が軽度であれば鏡視下ドリリングを行い、軟骨がすでに剥離してしまっている場合には軟骨を元あった場所に再び生着させるために骨釘や吸収性ピンでの固定術を行います。
これらの方法は関節鏡を用いた低侵襲な方法であると考えられています。
軟骨が広範囲に欠損している重症な場合には追加手術として軟骨移植術などを行わなければならないこともあります。
軟骨の修復には時間がかかるため、術後に一定の期間中は松葉杖を用い体重をかけないようにすることも必要となります。
足関節捻挫、靭帯損傷、足関節骨折などの外傷に伴い、急性期の関節腫脹がとれても足関節に疼痛や引っ掛かり感が残っている場合などは、関節軟骨に障害がみられることがあります。このような場合には剥がれた軟骨を関節鏡視下に摘出したり、剥離した軟骨と正常な軟骨部分の段差を滑らかにしたりする治療を行うことができます。
また、外傷後や離断性骨軟骨炎に伴う場合や関節に軟骨が増生する病気などにより関節内に遊離体（関節ねずみ）が存在することがあります。
関節のなかで急に引っかかる感じと共に、急に強い痛みが起こり動けなくなるといった症状が特徴です。このような場合にも鏡視下手術により遊離体摘出を行うことができます。
アキレス腱はジャンプ時や急激な方向転換などの動作の時に下腿に急に大きな力が発生することで断裂します。
受傷好発年齢は30～40歳代で若年層ではスポーツによる受傷が多く、日本ではバレーボール、バドミントン、野球の順で球技やラケット使用競技での受傷が多いと報告されています。
「アキレス腱を後ろから叩かれた・蹴られた」「“ブチッ”という切れた音を自覚した」など特徴的なエピソードを訴えることが多く、アキレス腱部の疼痛、アキレス腱部の皮膚陥凹、つま先立ちができない等の症状と合わせて診断します。
治療方法として保存的治療と手術治療があります。最大の合併症である再断裂率は手術療法で2～5％と低く、保存療法10～20％と比較的高いこと、スポーツへの復帰については手術療法が保存療法よりも勝るとされていることから、より早期に確実に受傷前スポーツへ復帰していただくため、若年者・スポーツ選手には早期手術治療をお勧めしています。手術後は、できるだけ固定期間を短くした方が良好な治療効果が得られるとされていることや筋肉の萎縮（筋肉が痩せること）、筋力低下、可動域制限を最小限にするために早期運動療法を行っています。また一定の機能が回復したら、アジリティートレーニング（競技復帰に向けて再受傷予防とパフォーマンス向上を目的としたトレーニング）を通常の運動療法と並行して行い、より早期の確実なスポーツ復帰をサポートしております。術後平均6～9か月で以前のスポーツへ復帰可能となります。
もちろん手術を希望されない方への保存治療も実施しております。